Jeg samtykker med dette til at Zd.RosenTouch/terapeut Zenoba Drangsland, kan behandle personopplysninger om meg som beskrevet her:
1. Personopplysninger som behandles (formålet med behandlingen):
– Opplysninger til bruk i pasientbehandlingen av meg i form av «helseopplysninger»:
o Opplysninger om helse og tidligere behandling og eventuell medisinering, i den grad slike opplysninger er nødvendig/til hjelp i behandlingsopplegget
o Øvrige personlige forhold om meg, i den grad slike opplysninger er nødvendig/til hjelp i behandlingsopplegget
2. Behandling som omfattes av denne samtykkeerklæringen
– Behandling av helseopplysningene vil bestå av å registrere/notere ned nødvendig informasjon som jeggir muntlig når jeg er til behandling/oppfølging og lagring av denne informasjonen i arkiv (et elektronisk arkiv/journal og/eller fysisk arkiv/journal)
– Helseopplysninger vil slettes når det ikke er behov for disse opplysningene i den behandlingen jeg får eller når behandlingen og/eller pasientforholdet endelig avsluttes
– Opplysningene vil ikke bli tilgjengeliggjort, spredt eller overført til andre på noen tidspunkt.
3. Behandlingen vil bare foretas med formål om å:
– Behandle / følge meg opp på best mulig og forsvarlig måte i tråd med hensikten med mitt pasientforhold
4. Følgende vil få kunne få tilgang til mine personopplysninger:
– Vedkommende som behandler meg
– Følgende databehandler (vår IT-leverandør): [navn på IT-leverandør]
– Følgende øvrige personer: [navn på person/bedrift]
Jeg er kjent med at det er frivillig å samtykke, og at jeg når som helst kan trekke mitt samtykke tilbake. Samtykket kan trekkes tilbake ved en skriftlig erklæring som må signeres av meg og overleveres på samme sted som samtykke ble avgitt.
Jeg er klar over at virksomhetens bruk av personopplysninger er nærmere beskrevet i vedlagt personvernerklæring. Denne har jeg gjort meg kjent med før jeg har underskrevet dette samtykke.
Jeg er informert om og klar over mine rettigheter som registrert etter personvernforordningen, for eksempel min rett til å kreve innsyn eller retting av mine personopplysninger.
Jeg/vi bekrefter at dette samtykket er frivillig
Navn:_________________________________ Født:________________
Sted:______________________________________dato: ________________
Underskrift pasient: _________________________________
PERSONVERNERKLÆRING FOR VÅRE PASIENTER
Behandling av personopplysninger i [sett inn virksomhetens navn]
Når du er i kontakt med oss som pasient vil vi behandle personopplysninger om deg. Nedenfor finner du derfor informasjon om personopplysninger som samles inn, hvorfor vi gjør dette og dine rettigheter knyttet til behandlingen av personopplysningene.
Behandlingsansvarlig for personopplysningene vi behandler er:
Kontaktinformasjonen til [ansvarlig i virksomheten] er:
Adresse: [sett inn]
Telefon: [sett inn]
Organisasjonsnr.: [sett inn]
For spørsmål om vår behandling av dine personopplysninger kan du kontakte ovennevnte.
1. Vi samler inn og behandler følgende personopplysninger:
– Kontaktinformasjon:
• Navn, adresse og personnummer, samt telefonnummer og e-postadresse
– Opplysninger til bruk i behandlingen av pasienten«helseopplysninger):
• Opplysninger om helse og tidligere behandling og eventuell medisinering, i den grad slike opplysninger er nødvendig/til hjelp i behandlingsopplegget
• Øvrige personlige forhold om pasienten, i den grad slike opplysninger er nødvendig/til hjelp i behandlingsopplegget
– Andre personopplysninger:
• ___________________________
2. Hvorfor samler vi inn personopplysninger og hva slags informasjon samler vi inn
Vi samler inn og bruker dine personopplysninger til ulike formål:
-Kontaktinformasjonen: for å administrere pasientforholdet
-Helseopplysninger: for å kunne behandle / følge opp pasienten på best mulig måte
3. Behandling vil omfatte følgende:
– Behandling av personopplysningene vil bestå av å registrere og lagre kontaktinformasjon i vårt arkiv (et elektronisk arkiv og/eller fysisk arkiv), samt oppdatere denne ved endringer
– Behandling av helseopplysningene vil bestå av å registrere/notere ned nødvendig informasjon som pasienten gir muntlig når vedkommende er til behandling/oppfølging og lagre denne informasjonen i vårt arkiv (et elektronisk arkiv/journal og/eller fysisk arkiv/journal)
– Helseopplysninger vil slettes når det ikke er behov for disse opplysningene i den behandlingen pasienten får hos oss eller når behandlingen og/eller pasientforholdet endelig avsluttes
– Verken kontaktinformasjon eller helseopplysninger vil ikke bli tilgjengeliggjort, spredt eller overført til andre på noen tidspunkt med unntak av det som fremgår under
4. Utlevering av personopplysninger til andre
Vi gir ikke personopplysninger vi behandler videre til andre med mindre det foreligger et lovlig grunnlag for slik utlevering. Eksempler på slikt grunnlag vil typisk være en avtale med pasienten, pasientens skriftlige samtykke eller et lovgrunnlag som pålegger oss å gi ut informasjonen.
Dersom vi bruker en IT-leverandør for å håndtere våre it-systemer, og det er nødvendig for dem å få adgang til vårt arkiv med personopplysninger, vil vi inngå en avtale med dem for å ivareta informasjonssikkerheten over dine personopplysninger i alle ledd av behandlingen.
Vi benytter oss av følgende IT-leverandør (såkalt: databehandler) per i dag:
•[Navn på databehandler]
All behandling av personopplysninger som vi foretar vil uansett skje innenfor EU/EØS-området.
5. Lagringstid
Vi lagrer personopplysninger så lenge det er nødvendig for det formål personopplysningene ble samlet inn for. Personopplysninger vi behandler for å oppfylle en avtale med deg slettes når avtalen er oppfylt og alle plikter som følger av avtaleforholdet er oppfylt. Det betyr at når pasientforholdet og/eller behandlingen av deg er endelig avsluttet.Personopplysninger som vi behandler på grunnlag av ditt samtykke slettes, hvis du trekker ditt samtykke.
6. Dine rettigheter når vi behandler personopplysninger om deg
Du har rett til å kreve innsyn, retting eller sletting av personopplysningene vi behandler om deg. Du har videre rett til å kreve begrenset behandling, rette innsigelse mot behandlingen og kreve rett til dataportabilitet. Du kan lese mer om innholdet i rettighetene på: www.datatilsynet.no
For å ta i bruk dine rettigheter må du levere en skriftlig signert anmodning til oss, på vårt kontor. Vi vil svare på din henvendelse til oss så fort som mulig, og senest innen 30 dager.
Vi vil be deg om å bekrefte identiteten din eller å oppgi ytterligere informasjon før vi lar deg ta i bruk dine rettigheter overfor oss. Dette gjør vi for å være sikre på at vi kun gir tilgang til dine personopplysninger til deg – og ikke noen som gir seg ut for å være deg.
Du kan til enhver tid trekke tilbake ditt samtykke for behandling av personopplysninger hos oss. Den enkleste måten å gjøre dette på, er å du levere en skriftlig signert anmodning til oss, på vårt kontor.
7. Klager
Dersom du mener at vår behandling av personopplysninger ikke stemmer med det vi har beskrevet her eller at vi på andre måter bryter personvernlovgivningen, så kan du klage til Datatilsynet.
Du finner informasjon om hvordan kontakte Datatilsynet på: www.datatilsynet.no
8. Endringer
Hvis det skulle skje endring av våre tjenester eller endringer i regelverket om behandling av personopplysninger, kan det medføre forandring i informasjonen du er gitt her. Hvis vi har dine kontaktopplysninger vil vi gjøre deg oppmerksom på disse forandringene.
© Norske Rosenterapeuters Forening (NRF)
TAUSHETSERKLÆRING
Zenoba Drangsland,
som gjennom sitt arbeid/virke i/for
Zd. RosenTouch
får kjennskap til opplysninger, herunder spesielt informasjon om helse- og personlige forhold om pasienter, forplikter seg med dette til ikke å bruke, utlevere eller på annen måte gjøre tilgjengelig for uvedkommende, denne kunnskap og ikke selv å bruke denne kunnskap i annen sammenheng enn å behandle pasienten.
Denne plikt gjelder ikke bare utad, men også overfor andre parter i virksomheten for hvem disse opplysninger er uvedkommende og unødvendige.
Plikten innebærer også å foreta det som er nødvendig for å sikre at uvedkommende ikke får tilgang eller på andre måter kan gjøre seg kjent med personopplysningene om pasienter.
Plikten til hemmelighold, konfidensialitet og fortrolighet gjelder også etter at pasientavtalen er opphørt og etter at avtalen mellom virksomheten og underskrevne part er opphørt.
[Navn] er erstatningsansvarlig for tap som måtte oppstå som følge av mislighold av taushetsplikten, herunder også tap som skyldes at en representant fra [Navn] opptrer i strid med taushetsplikten.
Brudd på taushetsplikten kan videre medføre grunnlag for å avslutte arbeidsforholdet/ engasjementet.
Tilsvarende kan brudd på taushetsplikten danne grunnlag for å heve/si opp avtalen med Zenoba Drangsland.
Zenoba Drangsland har lest og forstått taushetserklæringen, og forplikter seg til å overholde denne.
Mandal, 15.10.2024
Zd. RosenTouch
___________________________________
Zenoba Drangsland
Rosenterapeut
© Norske Rosenterapetuers Forening (NRF)